TS.BS. Vũ Quỳnh Nga

Phó giám đốc, Bệnh viện tim Hà Nội

Bệnh tim mạch do xơ vữa (BTMXV), bao gồm bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não hoặc bệnh động mạch ngoại biên hiện đóng vai trò trung tâm trong gánh nặng mà đái tháo đường mang lại cho cá nhân người bệnh, gia đình và xã hội. Đây là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến biến chứng và tử vong trên bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ), đặc biệt, khi bệnh nhân có thêm các bệnh đồng mắc thường gặp như tăng huyết áp, béo phì, rối loạn lipid máu hay kèm hút thuốc lá. BTMXV cũng là gánh nặng lớn về kinh tế khi ước tính mỗi năm Mỹ  tiêu tốn trung bình khoảng 37.3 tỷ USD chỉ dành riêng cho việc chăm sóc, quản lý, điều trị biến chứng tim mạch trên bệnh nhân tiểu đường[1]. Vì vậy, hạn chế biến cố tim mạch do xơ vữa là vô cùng quan trong trong quản lý điều trị các bênh nhân ĐTĐ . 

    Nhiều nghiên cứu cho thấy việc kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch sẽ phòng ngừa hoặc làm chậm diễn tiến BTMXV ở bệnh nhân ĐTĐ. Điều trị đái tháo đường típ 2 hiện tại không chỉ hướng đến giảm đường huyết hay đưa HbA1C về ngưỡng mục tiêu mà còn phải kết hợp với việc quản lý bệnh tim mạch do xơ vữa một cách hiệu quả nhằm giảm thiểu biến chứng và tử vong tim mạch cho bệnh nhân. Đây là quan điểm được đặc biệt nhấn mạnh trong những khuyến cáo gần đây của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ mà mới nhất là phiên bản Standards of Medical Care in Diabetes năm 2020 [2].

    Ngoài việc cần thay đổi lối sống và chế độ ăn, khuyến cáo gần đây của Bộ Y Tế Việt Nam [3], đồng thuận với Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ [2] đã đưa ra một lưu đồ rõ ràng, dễ áp dụng trên lâm sàng nhằm hỗ trợ nhân viên y tế trong việc lựa chọn thuốc điều trị đái tháo đường. Cụ thể, bệnh tim mạch xơ vữa (BTMXV) hay các chỉ dấu nguy cơ cao của BTMXV nên được xem là tiêu chí đầu tiên cần cân nhắc khi chọn thuốc điều trị tiểu đường. Bất kể mức HbA1c ban đầu hay mục tiêu HbA1c, đồng vận thụ thể glucagon-like peptide-1 (GLP-1RA) hoặc ức chế  sodium-glucose transporter-2 (SGLT-2i) có thể là lựa chọn được ưu tiên hơn so với các nhóm thuốc còn lại ở những bệnh nhân đã có BTMXV hoặc có chỉ dấu nguy cơ cao BTMXV. Chỉ dấu nguy cơ cao BTMXV về cơ bản bao gồm, nhưng không giới hạn ở bệnh nhân ≥55 tuổi kèm hẹp >50% mạch vành, mạch cảnh hay động mạch ngoại biên chi dưới, hoặc dày thất trái [2]. Tăng huyết áp và rối loạn lipid máu cũng là những yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng khác đã được chứng minh.

 Khuyến cáo quan trọng  này được đưa ra dựa trên hàng loạt bằng chứng từ các thử nghiệm kết cục tim mạch (cardiovascular outcome trial – CVOT) với thuốc điều trị ĐTĐ mới, trong đó đồng vận thụ thể GLP-1 được chứng minh làm giảm có ý nghĩa biến cố tim mạch ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao. Thử nghiệm LEADER là một trong những nghiên cứu bản lề chứng minh Liraglutide (1 thuốc nhóm GLP-1 RA) giảm 13% biến cố tim mạch chính (MACE), 22% từ vong do tim mạch [5]. Những kết quả này cũng nhất quán với dữ liệu từ các nghiên cứu tiền lâm sàng và dược lý lâm sàng trước đó chỉ ra hiệu quả tích cực của đồng vận thụ thể GLP-1 trong việc phòng ngừa hay làm chậm tiến trình xơ vữa động mạch. Cơ chế có lợi của đồng vận thụ thể GLP-1 có thể là giảm viêm và giảm tích tụ lipid ở mảng xơ vữa, bất kể mức đường huyết và cân nặng, do đó tác động trúng đích vào sinh lý bệnh của biến chứng mạch máu lớn ở ĐTĐ2 (Hình 1) [4]. 

Hình 1. Mô hình minh họa cơ chế đồng vận thụ thể GLP-1 làm giảm gánh nặng xơ vữa động mạch. GLP-1, glucagon-like peptide-1 [4]

Tóm lại, điều trị đái tháo đường típ 2 hiện tại không chỉ hướng đến giảm đường huyết hay đưa HbA1C về  ngưỡng mục tiêu mà còn phải kết hợp với việc quản lý bệnh tim mạch do xơ vữa một cách hiệu quả. Dựa trên hàng loạt bằng chứng từ các thử nghiệm kết cục tim mạch (cardiovascular outcome trial – CVOT), đồng vận thụ thể GLP-1 được khuyến cáo điều trị nhằm làm giảm có ý nghĩa biến cố tim mạch ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ tim mạch cao.

Tài liệu tham khảo

• American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the U.S. in 2017. Diabetes Care 2018;41:917–928.
•  American Diabetes Association. Diabetes Care, 43 (Suppl. 1).
• Khuyến cáo điều trị Đái tháo đường Bộ Y Tế Việt Nam, 2021
• Rakipovski G, Rolin B, Nøhr J, et al. The GLP-1 Analogs Liraglutide and Semaglutide Reduce Atherosclerosis in ApoE-/- and LDLr-/- Mice by a Mechanism That Includes Inflammatory Pathways. JACC Basic Transl Sci. 2018 Nov 21;3(6):844-857.
• Marso et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016;375:311–22