Xu hướng kiểm soát đường huyết toàn diện qua thông số mới thời gian đường huyết trong mục tiêu  (Time in Range)

 

ThS..BS. Trần Viết Thắng

Phó Trưởng Khoa Nội tiết

Bệnh viện Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh

 

Tài liệu dành cho cán bộ y tế

 

1. Các thông số đánh giá kiểm soát đường huyết hiện nay

 

Thông số HbA1c hiện nay được xem là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá mức độ kiểm soát đường huyết của người bệnh và được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng và cũng như trong những thử nghiệm lâm sàng lớn. Các thử nghiệm lâm sàng lớn như UKDPS và DCCT/EDIC cho thấy kiểm soát đường huyết tích cực sớm (đánh giá bằng thông số HbA1c) có thể giúp làm giảm biến chứng mạch máu nhỏ và lớn ở bệnh nhân đái tháo đường. Các hướng dẫn của các Hiệp Hội Đái tháo đường lớn hiện nay khuyến cáo mục tiêu HbA1c ở đa số bệnh nhân người lớn là < 7% và thậm chí < 6.5% nếu như có thể đạt được một cách an toàn trên một số đối tượng bệnh nhân.

 

HbA1c phản ánh mức đường huyết trung bình trong vòng 3-4 tháng trước, tuy nhiên lại cung cấp rất ít thông tin về kiểm soát đường huyết trong thời gian ngắn hiện tại và dao động đường huyết. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy  dao động đường huyết có liên quan với tăng tổn thương các cơ quan qua quá trình stress oxy hóa và được xem như là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho chức năng thận thức, đặc biệt là ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1. Ngoài ra HbA1c cũng không giúp cung cấp thông tin về thời điểm bị hạ đường huyết hay tăng đường huyết gây nhiễm toan ceton

 

Theo dõi đường huyết liên tục hiện kết quả theo thời gian thực (real time) hay hiện kết quả khi quét (flash) giúp giải quyết những rào cản này: dữ liệu từ theo dõi đường huyết liên tục cho bức tranh toàn diện về kiểm soát đường huyết hơn trị số HbA1c đơn thuần. Theo dõi đường huyết liên tục cho biết diễn biến đường huyết trong cả ngày, bao gồm cả những thời điểm bị hạ đường huyết, nhất là hạ đường huyết không triệu chứng, giúp thay đổi quyết định điều trị và/hoặc thay đổi lối sống kịp thời. Ngoài ra, theo dõi đường huyết liên tục còn cho phép dự báo sắp bị hạ đường huyết để người bệnh có thể thực hiện các biện pháp dự phòng như ăn thêm

Bên cạnh những ưu điểm liệt kê ở trên, theo dõi đường huyết liên tục còn có một số hạn chế như chi phí  mắc và chưa sẵn có ở mọi nơi, cần sự hợp tác của người bệnh để có thể sử dụng hiệu quả, kết quả có thể không chính xác, có thể làm người bệnh lo lắng. 

 

Hướng dẫn gần đây của Bộ Y Tế Việt Nam đã  đưa ra các chỉ định theo dõi đường huyết liên tục, bao gồm: 

• Bệnh nhân thường xuyên bị hạ đường huyết hoặc hạ đường huyết không triệu chứng
• HbA1c cao ( > 7%) và đường huyết dao động nhiều
• Muốn kiểm soát HbA1c < 7% mà không gây hạ đường huyết
• Trước và trong khi mang thai, ĐTĐ thai kỳ
• Bất kể bệnh nhân nào có HbA1c > 7% và có điều kiện sử dụng theo dõi đường huyết liên tục
• Bệnh nhân đang nằm viện điều trị vì bệnh cấp tính cần theo dõi sát đường huyết
• Những bệnh nhân có mong muốn quản lý bệnh đái tháo đường tốt hơn

 

Để có thể sử dụng hiệu quả kết quả theo dõi đường huyết liên tục cần phải thu thập dữ liệu và báo cáo dữ liệu đúng cách. Một kết quả theo dõi đường huyết liên tục tối thiểu cần có 3 phần: (1) các thông số chuẩn giúp đánh giá kết quả đường huyết; (2) hình minh họa đặc điểm đường huyết chung trong thời gian theo dõi (thường từ 1-2 tuần) và kết quả theo dõi đường huyết mỗi ngày riêng biệt; và (3) mục tiêu đường huyết rõ ràng.

 

 Năm 2017, Hội đồng Công nghệ và điều trị tiên tiến cho bệnh nhân đái tháo đường đã tập hợp các chuyên gia lâm sàng và nghiên cứu  để xác định các thông số quan trọng cần phải có trong một báo cáo kết quả theo dõi đường huyết liên tục. Kết quả Hội đồng đã lựa chọn được 10 thông số chuẩn cần được báo cáo (Bảng 1).

 

Bảng 1: Các thông số chuẩn cần báo cáo khi theo dõi đường huyết liên tục trong thực hành lâm sàng

 

 

2. Thời gian đường huyết mục tiêu (time in range hay TIR)

 

Trong số 10 thông số kể trên, thông số về thời gian đường huyết trong mục tiêu được xác định là thông số quan trọng và có ý nghĩa nhất trong thực hành lâm sàng. Thời gian đường huyết trong mục tiêu (time in range hay TIR) là khoảng thời gian mà bệnh nhân đái tháo đường có nồng độ đường huyết nằm trong mục tiêu. Thời gian đường huyết trên mục tiêu (time above range hay TAR) và thời gian đường huyết dưới mục tiêu (time below range hay TBR) cũng là những thông số giúp xác định khoảng thời gian đường huyết cao hay thấp hơn mục tiêu cần đạt, và rất quan trọng trong đánh giá đặc điểm đường huyết của người bệnh. Thời gian đường huyết trong những khoảng này có thể được trình bày dưới dạng phần trăm của các trị số đường huyết được ghi nhận lại mỗi ngày hay là số phút (hay số giờ) trong ngày đường huyết nằm trong các khoảng trên.  

 

Các đồng thuận quốc tế về thời gian đường huyết trong mục tiêu đã đề xuất mức đường huyết mục tiêu là 3,9–10 mmol/l là một thông số phù hợp đánh giá % thời gian đường huyết trong mục tiêu  đối với bệnh nhân đái tháo đường típ 1 hay típ 2, cả trong thực hành lâm sàng và trong các thử nghiệm lâm sàng. Đối với những nhóm bệnh nhân đặc biệt như người cao tuổi, phụ nữ có thai, nguy cơ hạ đường huyết cao… mức đường huyết mục tiêu có thể thay đổi  giúp việc ra quyết định điều trị hiệu quả và an toàn hơn. Đối với những bệnh nhân này, thời gian đường huyết dưới mục tiêu cũng có vai trò quan trọng, giúp làm giảm nguy cơ hạ đường huyết (hình 1).

 

Thời gian đường huyết trong mục tiêu là TIR >70% (16 giờ 48 phút/ngày). Đạt được % thời gian đường huyết trong mục tiêu  >70% tương đương với mục tiêu HbA1c là < 53 mmol/mol (7,0%) của Hiệp hội Đái tháo  đường Hoa Kỳ/Hiệp hội Châu Âu nghiên cứu về bệnh đái tháo đường.

 

 

Hình 1: Đồng thuận các thời gian đường huyết trong mục tiêu ở những nhóm dân số khác nhau 

 

3. Bằng chứng mối liên quan giữa thời gian đường huyết trong mục tiêu và các biến chứng đái tháo đường

 

Hồi cứu từ dữ liệu nghiên cứu DCCT sử dụng đường huyết 7 thời điểm cho thấy mối liên quan giữa TIR và sự tiến triển của bệnh võng mạc và tiểu đạm vi lượng. Nghiên cứu cho thấy nguy cơ bệnh võng mạc giảm 64% và tiểu đạm vi lượng giảm 40% cho mỗi TIR tăng 10%. Tỷ lệ rủi ro đối với sự xuất hiện microalbumin niệu tăng 40% cho mỗi giảm 10% TIR (hình 2). Các mối liên quan tương tự giữa bệnh võng mạc và TIR đã được báo cáo trong một nghiên cứu gần đây của Lu trên 3262 bệnh nhân đái tháo đường típ 2, được phân thành các nhóm không có bệnh võng mạc, bệnh võng mạc không tăng sinh nhẹ, trung bình hoặc bệnh võng mạc đe dọa thị lực. Kết quả cho thấy những bệnh nhân có bệnh võng mạc nặng hơn có thời gian trong mục tiêu thấp hơn có ý nghĩa và tần suất bệnh võng mạc giảm khi thời gian trong mục tiêu gia tăng.

 

 

Hình 2: Mối liên quan giữa thời gian đường huyết trong mục tiêu và biến chứng đái tháo đường

 

Tóm lại, thời gian đường huyết trong mục tiêu là một thông số mới rất hữu ích và cần thiết trong thực hành lâm sàng, giúp bác sĩ điều trị đạt được và duy trì kiểm soát đường huyết hiệu quả và giảm thiểu nguy cơ biến chứng, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh. 

 

 

 

Tài liệu tham khảo

 

1. Bộ Y Tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 năm 2020. 
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee, Draznin B, Aroda VR, Bakris G, Benson G, Brown FM, Freeman R, Green J, Huang E, Isaacs D, Kahan S, Leon J, Lyons SK, Peters AL, Prahalad P, Reusch JEB, Young-Hyman D. 7. Diabetes Technology: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022 Jan 1;45(Suppl 1):S97-S112.
3. Battelino T et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019 Aug;42(8):1593-1603.
4. Lu J, Ma X, Zhou J, et al.. Association of time in range, as assessed by continuous glucose monitoring, with diabetic retinopathy in type 2 diabetes. Diabetes Care 2018;41:2370–2376
5. Wright EE Jr, Morgan K, Fu DK, Wilkins N, Guffey WJ. Time in Range: How to Measure It, How to Report It, and Its Practical Application in Clinical Decision-Making. Clin Diabetes. 2020 Dec;38(5):439-448

 

 

VN22CD00030

 

Bài viết nằm trong chương trình đào tạo, cập nhật kiến thức y khoa giữa Đại sứ quán Đan Mạch và Cục Quản l‎ý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế với sự hỗ trợ của Novo Nordisk.